16- Göz kırpma refleksi nedir? Ne anlama gelir?
Göz kırpma refleksi, korneal refleksin elektriksel analoğudur. Aferent loop trigeminal sinir ve eferent loop fasyal sinirdir. R1 (motor yanıt bir) muhtemelen disinaptik veya oligosinaptik ve sadece ipsilateraldir. R2 polisinaptiktir ve bilateral olarak gözlenir. Bu çalışma serebellopontin açı tümörleri, multipl skleroz, demiyelinizan hastalıklar ve fasyal sinir palsisinin değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Sinkinesis (bir kasın istemli kasılmasına eşlik eden istemsiz kas hareketi) orbikülaris oküli dışında fasyal kaslarda göz kırpma refleksine bakılarak saptanabilir; bu abartılı reinervasyon (geç) veya ephaptic (?) akson-akson transmisyonundan (erken) kaynaklanır.
17- Miks siniri letim çalışması ne zaman kullanılır?
Miks bir sinir gövdesi (motor, duyu ve otonomik fibrilleri içeren) elektriksel olarak stimule edildiğinde üç fibrilin hepsinden üretilen bileşik sinir aksiyon potansiyelleri (CNAP, ler) proksimal olarak aktif bir elektrottan ve distal olarak sinir gövdesi boyunca kaydedilebilir. Bu çalışma CMAP, lederden volüm iletiminden kaçınmak için ortodromik duyusal ve antidromik motor kullanmıştır. Miks NCS (sinir iletim çalışması) çalışmaları ayrıca distal motor veya salt duyusal yanıtlar elde edilemediği zaman kullanılmaktadır.
Amplifikatör duyarlılığı sinir potansiyelleri kaydedildiği için , duyu iletim çalışma modu için olmalıdır. Bileşik sinir potansiyelinin erken kısmı büyük miyelinli duyu ve motor fibrilleri temsil eder.
18- Proksimal segmentin NCV, si her zaman distalden hızlı mıdır?
Konvansiyonel elektrodiyagnozda ortalama veya median hızdan ziyade iletim hızı en hızlı fibrillerin hızını temsil eder. Distalsinir segmentleri daha ince, daha soğuk ve daha az miyelinli olma eğiliminde olduğu için NCV, nin proksimalden daha yavaş olması beklenir.
19- Sıcaklık elektrodiyagnostik ölçümleri nasıl etkiler?
Sinir iletim hızları : Üşüme, aksiyon potansiyelinin çoğalması için gereken zamanın uzamasına ve iletimin yavaşlamasına neden olur.
SNAP ve CMAP amplitüdü : Üşüme olduğunda aksiyon potansiyeli süresi uzar ve amplitüd büyür. Ek olarak aksiyon potansiyelini süresi uzadığında faz iptali azalır ve duyusal sinir aksiyon potansiyeli (SNAP) veya CMAP amplitüdü artar. Bu etkilerin derecesi soğumanın lokal (birkaç Ranvier nodu) veya genel (majör nöral segment) olmasına göre değişir.
İletim bloğu : Aksiyon potansiyelinin soğuma ile birlikte uzaması depolarizasyon için mevcut akımın uzamasına neden olur. Bu eksta süre kısa miyalinsiz bir segmenti uyarmaya veya sekmesine yetecek kadar uzun olabilir. Bu nedenle iletim bloğunun üstesinden soğutma ile gelinebilir.
Nöromusküler transmisyon: Nöromusküler transmisyon nörotransmiterin rölatif korunması, postsinaptik son plağın duyarlılığının artması ve asetilkolin hidrolizinin artmasını içeren kompleks mekanizmalardan dolayı soğuma ile artar.
Spontan ve istemli EMG potansiyelleri: Üşüme desenkronizasyona bu da motor birimlerin süresinde ve polifasisitede artışa neden olur. MUAP, ın amplitüdü etkisi daha fazla olan faktöre göre (yüksek amplitüd için lokal üşüme etkileri ve düşük amplitüd için desenkronizasyon etkileri) artabilir veya artmayabilir. Fibrilasyonlar ve pozitif dalgaların frekansı üşüme ile azalır; fasikülasyonlar artabilir.
Myotoni: Miyotonik distrofide soğuk EMG' de miyotoninin artmasına sebep olur. Konjenital miyotonide ve miyotonia konjenitada soğuk anlamlı değişikliklere neden olmaz. Paramiyotonia konjenita'da soğuğa karşı iki farklı yanıt vardır. Hipokalemik ve hiperkalemik periyodik paralizili hastalarda soğuya maruziyet güçsüzlük ve/veya miyotoniği ortaya çıkarabilir.
20- Elektrodiyagnosist ekstremitelerde düşük sıcaklık için hastaları nasıl taramalı ve takip etmelidir?
Hastayla karşılaştığınız zaman el sıkışın ve eğer hastanın eli soğuksa sıcak bir su şişesi veya çeşme suyuyla sonra da infrared lamba ile ısıtın. Hikaye ve fizik muayene süresince infrared lambaya devam edin. Sıcaklığın basit, yapışkan bir bantla (dermatherm) sürekli monitörizasyonu da mevcuttur.
Motor iletim çalışması duyu iletimi veya iğne muayenesinden önce ilk yapılması gereken çalışmadır. Her bildiri çalışmanın hangi sıcaklık altında yapıldığını içermelidir. Bu geçmiş veya gelecek değerlerin karşılaştırılmasını kolaylaştırır.
21- Martin-Gruber anastomozu ve Riche-Cannieu anastomozunu nasıl tanırsınız ve birbirinden nasıl ayırt edersiniz?
Bu ikisi sadece motor aksonları içeren normal varyantlar olarak düşünülür. Martin-Gruber anastomozu normalde ulnar sinir için düzenlenmiş motor aksonlardan oluşur fakat bunun yerine pleksus içinde median sinirle birleşir ve ön kolda ulnar sinire geri döner. Önkol Martin-Gruber anastomozu mediandan geçerek ilk dorsal interosseous, hipotenar ve tenar "ulnar" kaslar gibi çeşitli kasları inerve eder.
Buna karşılık Riche-Cannieu anastomozu median sinir için düzenlen mişmotor aksonlar ulnar sinirle devam edip daha sonra derin ulnar ve rekürren median motor dallar arasında median sinire döndüğünde oluşur. Elde ulnar- median sinir komünikasyonunun insidans ve derecesini standard sinir iletim teknikleri ile değerlendirmek zordur. Martin-Gruber anastomozunun birçok belirtisi Karpal tünel sendromunu araştıran bir hekimin dikkatini çekebilir:
- Ağır derecede anormal median duyu çalışmalarına rağmen klinik olarak tenar kas güçsüzlüğü ve atrofinin olmaması .
- Dirsek stimülasyonu abdüktör pollisis brevis 'de bilekten daha fazla median sinir CMAP'ına neden olur.
- Ön kolda median motor iletim hızı ulnar sinirle karşılaştırıldığında aşırı hızlıdır.
- Dirsek stimülasyonu ile median sinir CMAP'ı başlangıçta pozitif bir defleksiyon gösterir fakat bilek üzerindeki CMAP'da bu izlenmez.
22- Bir cerrah önceki gün sinir zedelenmesi olan bir hasta için acil EMG çekilmesini ister. Cerrah dejenerasyonun tamamlanmasını beklemeli midir?
Wallerian dejenerasyonunun oluşması için en az bir hafta geçmelidir ve devervasyon potansiyelleri 2-3 haftayı alabilir. Bu nedenle elektrodiyagnosis için zedelenmeden sonra 3 hafta beklemek en iyisidir. Bununla birlikte bu aşamada cerrah lezyonun komplet mi (nörotmesis) yoksa inkomplet mi (aksonotmesis) olduğunu görmek istemektedir. Çok erken dönemde nöral devamlılık zedelenmiş segmentte EMG'de istemli motor birimlerinin varlığı ve iletim çalışmalarında CMAP/ SNAP varlığı ile gösterilebilir.
23- Elektrodiyagnosis Bellpalsisi'nde prognozu değerlendirmede yardımcı mıdır?
Bel palsisinde nöral sorun en sık fasyal sinirin intrakranial bölümünde fallopian kanalın labirent kısmında olur. Bu nedenle konvansiyonel bir iletim çalışması sadece fasyal sinirin kompramize kısmının distalini inceleyebilir. Bu da prognozu değerlendirmek için latens değerlerini önemsiz kılar.
Hekim ilk güçsüzlükten 5-7 gün sonradan itibaren herhangi bir zamanda gelişen Wallerian dejenerasyonundan sonra CMAP'ların yanyana amplitüd/alanlarını karşılaştırmalıdır. Eğer ilk 14 gün içinde ise evoket CMAP amplitüdü etkilenmeyen tarafın > % 10'unda kalır, tatminkar iyileşme şansı %90'dır. Bazı otörler 2 aylık sürede mükemmel fonksiyonel iyileşme için %30 CMAP amplitüd kriterini savunmaktadır. %10-30 CMAP amplitüd'lü hastalar biraz fonksiyonel bozuklukla sonuçlanabilir.
Diğer prognoz metodlar,ı iğne EMG'sinde istemli motor birim iyileşmesinin iyi bulunmasını içerir. Göz kırpma refleksinin R1 komponentinin devam etmesi veya geri dönmesinin kısmen değeri vardır faakat daha az bilgi verir ve aksona lkaybın derecesini doğru göstermez. Benzer şekilde motor latens değerleri de fonksiyonel iyileşmeile iyi korelasyon göstermez. İğne EMG incelemesi iyileşmenin erken dönemlerinde reinervasyonu ortaya koyan tek objektif yol olduğu için önemli bir takip incelemesidir. Elektrodiyagnostik bulgular genellikle klinik iyileşmeyi geriden takip eder.
24- Dorsal kök ganglionları nerededir? Preganglionik lezyonlar nerede oluşur?
Dorsal kök ganglionları,lateral spinal kanalın orta zonunda (intraforaminal ) yerleşmiştir. Çoğu radikülopati vakasında patoloji bu lokasyonun proksimalindedir (preganglionik). Postganglionik duyu fibrilleri dorsal kök ganglionlarından gelen aksoplazmik akımla beslenmeye devam ettiğinden sağlam kalır ve rutin duyu sinir iletim çalışmaları duyusal semptom ve belirtilere rağmen anormallik göstermez. Bu kas güçsüzlüğü veya atrofi olmaksızın hasta ağrıdan şikayetÇ iolduğunda rutin sinir iletim çalışması ve EMG'nin kök patolojisini saptayamamasının nedenlerinden biridir.
25- Nondiskojenik radikülopatiler nelerdir?
Tümörler : Meningiomalar, nörofibromalar, metastazlar, lenfoproliferatif hastalıklar, lipomlar (kauda equina ve konus medullaris tutulumu)
Abseler, hemoraji, kistler.
Enflamatuar : Tüberküloz,Lyme hastalığı , sfiliz, HIV enfeksiyonu, kriptokokozis
Araknoidit : Miyelogram, cerrahi, anestezikler, steroid enjeksiyonları.
Sarkoidoz, Guillain- Barre
Diabet, herpes zoster
Bu hastalıkların çoğu radikülopati ile devam edebilir.
26- Elektrodiagnoz radikülopatide nasıl yardımcıdır?
- Radikülopatiyi saptamak için mevcut kök fonksiyonunu ölçen tek fizyolojik yöntemdir.
- Hastanın nörolojik lezyonunun olup olmadığı kesin olmayan durumlarda radikülopaati tanısını destekler.
- Klinik olarak ayırt edilemediği durumlarda radikülopatiyi diğer nörolojik veya nonnörolojik durumlardan ayırt etmeyi sağlar.
-görüntüleme tekniklerinde (CT/MRI) izlenen anatomik lezyonun sinir köküpatolojine neden olup olmadığını destekler.
-Lezyonun süresini tahmin etmemizi sağlar
-çalışma nöropraksik bir lezyonu ağır bir aksonotmezik bir lezyondan ayırt edebildiği için motor iyileşmenin prognozunu tahmin etmemize yardımcı olur.
-lezyonu myotomal dağılım açısından tanımlar fakat kök lezyonunun spesifik anatomik etiyolojisini belirleyemez.
27.Radikülopati tanısı nasıl yapılır?
Temel olarak elektrodiagnosist:
-normal bir duyu iletim çalışması
-myotomal dağılımlarda denervasyon potansiyelleri
-paraspinal kaslarda denervasyon potansiyellerini göstermek zorundadır.
Sinir kökü basısını saptamak için iğne EMG'si en değerli tek yöntemdir. Spesifik kök dağılımında fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgalara bakın. Bu potansiyeller ekstremite kaslarında nöral zedelenmeden sonra 3 hafta içinde görülebilir fakat ekstremiteninen distal kısmında gelişmesi 5-6haftayı bulabilir.
Motor iletim çalışmaları bu anlamda daha arka planda kalır fakat çalışmanın tam olması için yapılabilir ve ağır vakalarda 5-8 günde CMAP değişiklikleri saptanabilir. CMAP tekrar değerlendirme için kantitatif bir temel sağlar.
28.Motor nöron hastalığı ve multikök lezyonlarınınayırımı bir elektrodiyagnostist için neden zordur?
EMG'de bu lezyonlar aynı özelliklere sahiptir. Her iki durum da naormal duyu sinir iletim çalışma bulguları, normal motor iletim hızları (CMAP düşük olabilir ya da olmayabilir) ve dağılım dışında aynı EMG bulguları gösterir. Özellikle, servikal spondilitik myeloradikülopati ve amyotropik lateral siklerozu ayırt etmek daha zor olabilir.
